Учетный номер___________

Заведующему ГБДОУ детского сада
Центрального района СПб «Радуга»
Тимофеевой Наталье Николаевне

от_________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)

Адрес регистрации:
___________________________________________
___________________________________________
(индекс, адрес полностью)

Адрес фактического проживания:
____________________________________________
____________________________________________
(индекс, адрес полностью)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(№, серия, дата выдачи, кем выдан)

Документ, подтверждающий статус законного
представителя ребенка:
____________________________________________
____________________________________________
(№, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактные телефоны:________________________
e-mail:______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________ согласен /согласна
Ф.И.О. родителей (законного представителя)

на посещение моим ребёнком _________________________________________________________-_
Ф.И. ребёнка

платных

образовательных

услуг

во

время

освоения

образовательной

программы

дошкольного образования ГБДОУ детского сада Центрального района СПб «Радуга»
с «_____» ____________________ 20____г. по «_____» ______________________ 20____ г.
С лицензией образовательного учреждения на право осуществления образовательной
деятельности, Уставом ОУ, программой дополнительного образования, локальными
нормативными актами ОУ по организации обучения по программе дополнительного
образования ознакомлен(а).
«_____» ______________202__года

_____________ /_____________________/
/подпись/

/расшифровка/