Учетный номер___________

Заведующему Государственного бюджетного
дошкольного образовательного учреждения
детского сада комбинированного вида
Центрального района Санкт- Петербурга
«Радуга»
Тимофеевой Наталье Николаевне

от_________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)

Адрес регистрации:
___________________________________________
___________________________________________
(индекс, адрес полностью)

Адрес фактического проживания:
____________________________________________
____________________________________________
(индекс, адрес полностью)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(№, серия, дата выдачи, кем выдан)

Документ, подтверждающий статус законного
представителя ребенка:
____________________________________________
____________________________________________
(№, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактные телефоны:________________________
e-mail:______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить моему ребенку
_________________________________________________________________________________________________________ ,
/Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка/

дата рождения ______________________________________________, платную образовательную услугу по
дополнительной общеобразовательной программе
________________________________________________________________________________
/наименование программы /

с «_____» __________________ 20____г. по «_____» ___________________ 20____ г.
С лицензией образовательного учреждения на право осуществления образовательной
деятельности, Уставом ОУ, программой дополнительного образования, локальными
нормативными актами ОУ по организации обучения по программе дополнительного
образования ознакомлен(а).
«_____» ______________20____года

_____________ /_____________________/
/подпись/

/расшифровка/